所在院部

专业、班级

学号

受到处分情况

年  月  日，受到        处分，处分文件号是       。处分影响期期自    年  月  日至    年  月  日。

学生提前或者按期解除处分申请：

学生本人签名：                     年   月   日            

学生在处分影响期间的综合表现简述：

院部经办人签名：       年  月 日         院部经办人签名：       年 月  日

院部意见：

根据《许昌学院学生违纪处分规定》

规定，经     年   月   日学院党政联席会议研究，建议解除处分。

院部主要负责人签名（公章）：                       年   月   日

学校主管部门意见：

主管部门负责人签名（公章）：  

                                          年   月   日

学校意见：

学校主管领导签名（公章）：                 年   月   日